Espai Jove Les Basses Formulari per a la petició de cessió d’espais

Nom i cognoms*

NIF*

Data naixament*

Adreça*

Població*

Codi postal*

Adreça electrònica*

Telèfon

Mòbil*

Pertanys a?* associació empresa col·lectiu particular Ànim de lucre* Si No (Si és una associació podem demanar els estatuts) Franja d'edat* joves (de 14 a 17 anys) joves (de 18 a 35 anys) majors de 35 anys

Nom entitat, empresa o col·lectiu

NIF entitat

Adreça

Població

Codi postal

Adreça electrònica

Telèfon

Mòbil

Te la seu a? Turó de la Peira Nou Barris Altres barris de Barcelona Població fora de l'àrea metropolitana de Barcelona

Data de l'activitat*

Hora d'inici*

Hora finalització*

Obert al públic* Si No

Aforament previst*

Equip de so: 4000W format concert

Adjuntar rider (.pdf o .doc):

Petit format (500W per conferències... etc.)

*Nº de micros (només en el cas de petit format - màxim 3)

Projector i pantalla

Reproductor de vídeo

Pissarra

Nº de taules proporcionades per l'equipament (màxim 5)

Nº de cadires -sense comptar les grades- (màxim 40)

Formulari per a la petició de cessió d’espais

Auditori*

Aules*

Dades del sol·licitant

Dades entitat, empresa o col·lectiu

Dades de l'activitat